יסודות תוכנית אחזקת הבריאות (קופות החולים)

בתור צרכן הבריאות, אתה ללא ספק שמעו את המונח קופה לפני. למעשה, זהו הפופולרי ביותר של כל מודל תוכנית הבריאות בשוק. מהיכן מגיעות קופות החולים? הנה כמה היסטוריה על סוג זה של תועלת עובד. ב -1973, חוק ארגון הבריאות העולמי תיקן את חוק שירותי הבריאות הציבוריים של 1944 והפיכתו באופן יעיל את האופן שבו יתממשו היתרונות הבריאותיים באמריקה וברחבי העולם.

סקירה כללית של תוכניות קופות החולים

קופה לא ממש מורכבת. תחת קוד חוקי בארה"ב, קופת חולים מוגדרת כישות ציבורית או פרטית העומדת בשתי הדרישות הבאות:

1. מספקת שירותי בריאות בסיסיים ותוספים לחבריה
2. מאורגן ומופעל באופן מאושר על ידי המדינה

לפיכך, קופת חולים היא ארגון שיש לו את המטרה הבלעדית של מתן גישה שווה לשירותי הבריאות בתמורה לחברים המסכימים לתנאים מסוימים. ברוב המקרים, זהו הסכם להישאר בתוך רשת מכוסה של ספקי שיש להם מראש משא ומתן עבור עלות נמוכה יותר שירותים, תוך שמירה על איכות הטיפול.

ספקים אלה חייבים לעמוד בסטנדרטים גבוהים כדי להצטרף לרשת, והם חייבים לשמור על דירוגים טיפול מעולה, אז זה win-win עבור הצרכנים. במקרים רבים, הקופה תומכת בטיפול רפואי מונע, וזה מה שדואגים לרופאים המטפלים בו. זה עובד היטב עם תוכניות הבריאות של החברה מומלץ טיפול רפואי שגרתי עבור נתונים דמוגרפיים מסוימים של האוכלוסייה.

כל קופות החולים עוברים בדיקה קפדנית של ארגונים ממשלתיים רבים, ובכלל זה כל משרד בריאות ממלכתי שבו הם פועלים. קופות החולים היו תחת אש בסוף 1990, כאשר התגלה חברי התוכנית לא קיבלו את התגובה בזמן וטיפול שמגיע להם. מאז, ניהול קופות החולים השתפר הודות לניהול נתונים אלקטרוני אשר מייעל את תהליכי ניהול הנתונים וההרשמה.

היתרונות של תוכניות הקופה

קופות החולים הן עדיין אחת מאפשרויות ניהול הבריאות הנפוצות יותר שמציעים המעסיקים, וזאת מכמה סיבות.

• הם יחסית קל לנהל בגלל פרמיות שער שטוח עבור סוגי חבר תוכנית.
• התביעות מדאיגות פחות עבור חברי התוכנית משום שהם יודעים כמה הם חלק שלהם, כולל שיתוף המשרד משלמת.
• קופות החולים הן לעיתים קרובות תוכניות טיפול זול יותר עבור מעסיקים וחברים על החיים של תוכניות.
• איכות הרופאים ומרכזי הבריאות מנוטרים בקפידה על פי הסטנדרטים הגבוהים ביותר, כך שחברי התוכנית יודעים שהם מקבלים את הטיפול הטוב ביותר האפשרי.
• תהליך אישור הקופה שולט בתביעות רפואיות יקרות לפני שהן מתרחשות, וזה גם מגן על הצרכנים מפני הונאה.

מגמות בשוק הבריאות אודות השימוש בקופה

לדברי המומחים בתחום הבריאות, המגמה מן מסורתיים בתשלום עבור שירות הבריאות תוכניות כבר יציב בשני העשורים האחרונים. משרד העבודה האמריקני מייעץ כי תוכניות תשלום עבור שירות היוו 96 אחוזים של תוכניות הבריאות המוצעות על ידי מעסיקים ציבוריים בינוניים וגדולים בשנת 1984, 20 שנים מאוחר יותר הם מהווים פחות מ -15 אחוזים של ביטוח בריאות סיפק המעסיק. מדיניות הבריאות המנוהלת ממשיכה להחליף את תוכניות הבריאות המקדימות.

חברות רבות מציעות לפחות שלוש קומות תוכניות הטבות עובד, עם אחד או יותר כחלק של רשת קופות. זוהי דרך חסכונית של ניהול ביטוח בריאות ושמירה על איכות הטיפול. קופות החולים, ממשיכים להיות תומכים חזקים של טיפול בשוק ביטוח הבריאות כיום.